148 avenue Jean Roger Sourgen Résidence Horganza 40150 Hossegor

Cabinet dentaire du Dr Laure POUMIRAU ROQUETTE

Chirurgien-Dentiste à Hossegor(40)

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QUESTIONNAIRE

Questionnaire médical

"Nous allons commencer ensemble un traitement bucco-dentaire et afin d’éviter d'éventuelles interactions, nous vous demandons de répondre à ce questionnaire avec beaucoup d'attention et de précision.
Nous vous en remercions."

Questionnaire médical

Affectation cardiaque :

Anémie :

Hépathie :

HIV :

Rhumatismes :

Troubles artériels :

Troubles digestifs :

Troubles glandulaires :

Troubles nerveux :

Toubles pulmonaires :

Troubles rénaux :

Autres :

Médicaments

Allérgies :

Interventions chirurgicales :

Je m'engage à signaler tous changements concernant mon état de santé et mes éventuels traitements.

 
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